a) Les prestacions, riscos i garanties descrites des del punt 1 a l’instant 10, així com la descrita en el punt 20, totes elles de l’Apartat 1.2 d’aquestes Condicions Generals, que seran reemborsades en un 80% de l’import de les despeses fins als límits fixats en les Condicions Particulars. Addicionalment, queden cobertes per reemborsament de despeses l’Ecografia tridimensional per a l’embaràs i el TAC DMD (Diagnòstic Multi Detector).

També queden cobertes per reemborsament de despeses les consultes presencials de Psicologia, realitzades per membres dels col·legis oficials de psicologia, que seran reemborsades en un 80% de l’import de les despeses fins al límit fixat en les Condicions Particulars per a les consultes de Psiquiatria.

Les cobertures de Psiquiatria i Psicologia s’atorguen amb un límit conjunt de dotze consultes per anualitat i Assegurat. Conservació de sang de cordó umbilical. L’assegurat tindrà dret a triar lliure però exclusivament entre els Bancs de Cèl·lules Mare que facilita AXA Salut per a la conservació de cèl·lules de cordó umbilical (SCU) en unes condicions econòmiques preferents.

L’Asseguradora facilitarà les dades de contacte a l’assegurat, sent aquest qui estableixi el contracte de servei amb el Banc de SCU, i en tots els casos, l’abonament directe del cost de la prestació.

Sempre que ambdós membres de la parella estiguin inclosos en la pòlissa i es doni d’alta al nounat en la mateixa, la cobertura arriba a el reemborsament del 50%, fins al límit de 650 euros, del cost del kit de conservació i del processament de la mostra i la seva congelació, i del 80% de la quota anual, si l’hagués, amb un màxim de 70 euros/anualitat de pòlissa, de manteniment fins a un màxim de 20 anys.

Queda expressament excluído el reemborsament de despeses de Bancs de SCU que no figuri entre els quals recomana AXA Salut Vacuna del Virus del papiloma Humà. Aquesta garantia arriba a el reemborsament del 80%, amb un límit de 130 euros, de cadascuna de les 3 dosis de la vacuna del virus del papiloma humà aplicades a les assegurades l’edat de les quals estigui compresa entre els 11 i 18 anys, ambdós inclusivament. Factors de creixement ossi durant intervenció quirúrgica d’aparell locomotor en una aplicació. Reemborsament del 80%, amb el límit establert en condicions particulars, de les despeses derivades de la utilització de factors de creixement ossi procedent de plasma autólogo ric en plaquetas.

Aquesta garantia únicament tindrà validesa, quan l’aplicació d’aquests factors de creixement, s’apliquin com complement a intervencions quirúrgiques per lesions de l’aparell locomotor. Ones de xoc per a processos de traumatologia amb els límits establerts en el Grup I. Esclesoris de varices per tècnica laser i microespuma com els límits establerts en el Grup I. Odontologia. Si està contractada la cobertura dental, AXA Winterthur Salut reemborsarà les despeses per empastaments simples o complexos amb el límit de 24 euros per empastament, amb el límit de quatre per any. En el límit de la consulta s’inclou en tots els casos la neteja de boca. Subsidi per Hospitalització. L’Assegurat percebrà la indemnització diària de 60 euros, si està contractada aquesta garantia en les Condicions Particulars, en cas de ser hospitalitzat a Espanya o Andorra, a conseqüència d’un accident i/o malaltia emparat per la pòlissa.

El període màxim d’indemnització no podrà excedir de 90 dies per anualitat, no sent indemnitzables, en cap cas, els primers quatre dies d’internament en l’establiment sanitari o els primers vint en incubadora. Aquesta garantia quedarà rescindida al terme de l’anualitat que l’Assegurat compleixi l’edat de seixanta-cinc anys.

b) Els serveis d’Ambulància per al trasllat del malalt a l’hospital, reemborsant el 90% de l’import de les despeses, fins al límit per servei i total anual fixat en les Condicions Particulars. També es reemborsarà en les mateixes condicions els serveis d’ambulància per al retorn de la clínica o hospital al domicili de l’assegurat, en els casos que sigui impossible el trasllat en altre tipus de vehicle, i sota prescripció mèdica.

• Les despeses a conseqüència de les malalties o complexos associats derivades del Virus d’Immunodeficiència Adquirida (VIH) (SIDA) i el tractament d’aquest encara que no hagi generat malaltia.
• Les esterilizaciones de qualsevol tipus (lligam de trompas, implantació de D.I.O. i vasectomia).
• Les reversions del lligam de trompas o vasectomia.
• Les revisions mèdiques mèdiques i les revisions mèdiques de caràcter preventiu, excepte la ginecológica anual i la neteja de boca anual.
• Tots aquelles despeses que corresponguin a serveis no coberts o els prestats per metges, centres hospitalaris o clíniques concertades per AXA Winterthur Salut.
• AXA Winterthur Salut no es fa responsable de càrrec algun que provingui de facultatius no concertats en reproducció assistida.
• S’exclouen les despeses no derivades de visites en consultori o clínica o d’atenció d’urgència en domicili.
• Les despeses mèdiques realitzats per un facultatiu de fins al segon grau de parentiu amb l’assegurat.

AXA acordarà una tarifa especial amb el centre i col·laborarà en la gestió de les cites d’ingrés amb el mateix, prèvia comunicació del client a la Companyia. La relació de centres per als quals existeix aquest conveni de col·laboració serà facilitada per AXA en el moment de la sol·licitud per part del client.

Per a la utilització d’aquest servei, l’usuari haurà d’aportar el seu historial mèdic i el corresponent primer diagnòstic efectuat pels metges que li hagin atès.

Aquest servei inclou:

• l’accés a un Consultor Mèdic Intern que aconsellarà al pacient i a la seva família, en la correcta cumplimentación del formulari de sol·licitud, proves a adjuntar, formulació de les preguntes a realitzar a l’expert, i fins i tot facilitarà la recopilació d’aquesta informació. A més donarà suport a l’assegurat abans i després de la recepció de l’informe.
• L’enviament de tota la documentació diagnòstica a l’especialista o especialistes seleccionats per la Companyia per a emetre l’informe de Segona Opinió Mèdica.
• Enviament de l’informe al domicili de l’assegurat.

Aquest servei té per objecte donar suport i orientació als assegurats en la presa de decisions respecte a la seva salut, facilitant-los informació mèdica referent a malalties, tractament i prevenció de la salut; oferint assessorament en la comprensió d’informes de laboratori, terminologia mèdica, avaluació d’informes i diagnòstics o assessorament respecte al centre i/o especialista del Quadre Mèdic de AXA més indicat per a la resolució del seu problema de salut i/o derivació a serveis d’urgències si el cas ho aconsella.

Els rebuts de prima haurien de fer-se efectius pel prenedor de l’assegurança en els corresponents venciments pactats, per anualitats completes anticipades.

No obstant això, les cosines podran establir-se i ser satisfetes mitjançant rebuts semestrals, trimestrals o mensuals, aplicant AXA Winterthur Salut els recàrrecs sobre la prima del 2, 4 i 6 per cent, respectivament.

El fraccionament no allibera al Prenedor de l’obligació d’abonar la totalitat de la prima anual salvo en el cas de defunció de l’Assegurat, en el qual AXA Winterthur Salut renúncia al cobrament de les fraccions de cosines relatives a dita Assegurada que faltin per vèncer per a completar l’anualitat en curs.

La primera prima serà exigible una vegada signat el Contracte. Si no hagués estat pagada pel prenedor, AXA Winterthur Salut té dret a rescindir el Contracte o a exigir el pagament en via executiva sobre la base de la Pòlissa, i si no hagués estat pagada abans que es produeixi el sinistre, AXA Winterthur Salut no tindrà cap obligació, excepte pacte en contrari. Les cosines següents se satisfaran en la forma i condicions pactades.

En cas d’impagament, la cobertura del Contracte quedarà suspesa un mes després del dia de venciment del rebut i el Contracte extingit si AXA Winterthur Salut no reclama el seu import dintre dels sis mesos següents. Durant aquest termini, AXA Winterthur Salut no es farà càrrec de cap cobertura.

En qualsevol cas, AXA Winterthur Salut, quan el Contracte estigui en suspens, només podrà exigir el pagament de la primadel període en curs. Si el Contracte no hagués estat resolt conforme a les condicions anteriors, la cobertura torna a tenir efecte a les 24 hores del dia que el Prenedor pagui la prima.

Quan el contracte hagi estat resolt per falta de pagament de la prima, el Prenedor haurà de retornar a AXA Winterthur Salut les Targetes Individuals de les persones assegurades.

Domiciliació bancària del pagament de cosines.

El lloc de pagament de la prima serà el qual figuri en la domiciliació bancària. El Prenedor de l’assegurança lliurarà a AXA Winterthur Salut les dades codificades del compte bancari o llibreta d’estalvis en la qual es domiciliarà el cobrament dels rebuts d’aquesta assegurança, autoritzant al Banc o Caixa d’Estalvis a fer-los efectius.

La prima s’entendrà satisfeta al seu venciment tret que, intentant el cobrament dintre del termini d’un mes a partir d’aquesta data, no existissin fons suficients en el compte de l’obligat al pagament. En aquest cas, AXA Winterthur Salut notificarà al Prenedor que té el rebut a la seva disposició en el domicili d’aquesta i el Prenedor vindrà obligat a satisfer en dita domicilio la prima més despeses bancàries, comissions, etc. que haguessin perjudicat a la Societat Asseguradora com a conseqüència d’aquest impagament.

Si AXA Winterthur Salut deixés transcórrer el termini d’un mes a partir del dia del venciment sense presentar el rebut al cobrament i al fer-lo no existissin fons suficients en el compte, haurà de notificar tal fet al Prenedor per un mitjà indubtable, concedint-li un nou termini, a partir de la recepció d’aquesta notificació, d’un mes perquè comuniqui a AXA Winterthur Salut la forma que satisfarà el seu import. Altres obligacions.

El Prenedor de l’assegurança i, si escau, l’Assegurat, té les següents obligacions:

a) Declarar a AXA Winterthur Salut, d’acord amb el Qüestionari de Salut que aquesta li presenti en qualsevol dels formats, totes les circumstàncies per ell conegudes que puguin influir en la valoració del risc; quedarà alliberat de tal deure si AXA Winterthur Salut no li presenta qüestionari o quan, encara presentant-se’l, es tracti de circumstàncies que puguin influir en la valoració del risc i que no estiguin compreses en ell. Així mateix autoritza als serveis mèdics de AXA Winterthur Salut, en el que faci referència a un accident o malaltia, a sol·licitar tota classe d’informació que considerin necessària per a la valoració del risc o per a la tramitació d’un sinistre.

b) Comunicar a AXA Winterthur Salut, com més aviat millor, el canvi de domicili. Si aquest canvi suposa un agreujament del risc, motivat per un major cost dels serveis en el nou domicili, s’incrementarà l’import de la futura prima proporcionalment; si, per contra, suposés una disminució del risc, a causa de un menor cost dels serveis en el nou domicili, AXA Winterthur Salut haurà de reduir l’import de la prima futura proporcionalment. AXA Winterthur Salut, emetrà, en aquests casos, un suplement de la Pòlissa o realitzarà un nou Contracte. En aquestes circumstàncies, el Prenedor podrà optar per les noves condicions o per la resolució del Contracte i la devolució de la part de prima no consumida.

c) Comunicar a AXA Winterthur Salut, com més aviat millor, les altes i baixes d’Assegurats que es produeixin durant la vigència del Contracte. Les altes i modificacions prendran efecte el dia primer del mes següent a la data de la notificació, adaptant-se la prima a la nova situació. Les baixes han de produir-se al venciment.

d) Reduir les conseqüències del sinistre, emprant els mitjans possibles per al prompte restabliment. L’incompliment d’aquest deure amb la intenció de perjudicar o enganyar a AXA Winterthur Salut, alliberarà a aquesta de tota prestació derivada del sinistre.

e) Facilitar la cessió de drets a favor de AXA Winterthur Salut. En cas que l’Assegurat tingui dret a un rescabalament per part de tercers responsables, tal dret passa A AXA Winterthur Salut per l’import de la indemnització satisfeta. En el supòsit de concurrència de AXA Winterthur Salut i Assegurat enfront de tercers responsables, la indemnització es repartirà de forma proporcional.

El Prenedor podrà, no obstant això, oposar-se a la pròrroga del contracte mitjançant notificació escrita, efectuada amb un termini de dos mesos d’anticipació a la conclusió del període de segur en curs.

AXA Winterthur Salut no podrà rescindir la pòlissa, excepte malaltia preexistent d’alguna de les persones assegurades no declarada en el Qüestionari de Salut o omissió i/o inexactitud en el mateix.

Tampoc seran motius d’anul·lació l’edat o la despesa sanitària de les persones assegurades.

Període de carència de Sis mesos:

• Les intervencions quirúrgiques de qualsevol classe, l’hospitalització per causes quirúrgiques o no quirúrgiques i qualsevol altra despesa mèdic relacionat amb les mateixes.
• Les intervencions de cirurgia percutánea del Hallux Valgus i cirurgia del antepié.
• Les intervencions de cirurgia refractiva per làser (correcció de la miopía, astigmatismo i hipermetropía), en la forma de prestació i limitacions que es detallen en les condicions generals.
• El tractament de l’anorèxia i altres alteracions de la conducta alimentària, en règim ambulatori o hospitalitzat. ·

Els següents serveis:

• Proves diagnòstiques: Amniocentesis, biopsías de qualsevol tipus, anatomia patològica (excepte la corresponent a intervencions quirúrgiques urgents), arteriografía digital, densitometría òssia, endoscopia/fibroendoscopia, ergometría, estudis genètics, gammagrafía, holter, polisomnografía, ressonància magnètica nuclear, scanner-TAC, PET, PET-TAC, PET Pujol i Microscopía de epiluminiscencia digitalitzada.
• Tractaments: Accelerador lineal de partícules, cobaltoterapia, diálisis, fisioteràpia, foniatria, hipertermia prostática, laserterapia, litotricia, logopèdia, magnetoterapia, nucleotomía percutánea, poliquimioterapia, quimionucleosis, radioteràpia, rehabilitació i tractaments amb isòtops radioactius,factors de creixement ossi. Aquests períodes de carència no seran d’aplicació en casos d’urgència vital, infart de miocardio o accidents.

Període de carència de Set mesos:

• L’assistència del part i/o cesària en clínica i l’hospitalització com a conseqüència d’aquesta assistència si té contractat el part.
• Les intervencions de lligam de trompas i vasectomia, així com l’hospitalització com a conseqüència de les mateixes.
• Vacuna del Virus del papiloma Humà.
• Conservació de sang de cordó umbilical · Les obturacions simples o complexes, en el cas de tenir contractada la cobertura dental. Aquest període de carència no serà d’aplicació en els parts en els quals perilli la vida del fetus o de la mare, o en parts diagnosticats com prematurs (tenint aquesta consideració quan esdevinguin abans dels 259 dies o de les 37 setmanes completes, des de la data de l’última menstruació), sempre que la gestació s’hagi iniciat amb posterioritat a la data de l’alta de l’Assegurada.

Període de carència de Vint-i-quatre mesos:

• Si està contractada la cobertura de reproducció assistida per als dos membres de la parella, s’establix carència de 24 mesos per a proves i tractament.

Com requisit de la Sol·licitud, totes les persones a assegurar emplenaran un Qüestionari de Salut degudament signat per cadascuna d’elles en el qual estaran obligades a manifestar si pateixen o han patit qualsevol tipus de lesions o malalties, especialment aquelles de caràcter recurrent, congènites o que precisin o haguessin precisat d’estudis, proves diagnòstiques o tractaments de qualsevol índole o si en el moment de la subscripció patissin símptomes o signes que puguin considerar-se com indici d’alguna patologia. En el cas de menors d’edat, el Qüestionari de Salut ho signarà el Prenedor de l’assegurança o qui tingui la pàtria potestat d’aquells.

El Qüestionari de salut també podrà ser emplenat a través d’una entrevista telefònica portada a terme per personal sanitari autoritzat per AXA Winterthur Salut amb cadascun dels declarants majors d’edat o amb un dels pares o tutors si els declarants són menors d’edat, donant resposta a totes les preguntes que li formulin. La conversa telefònica serà gravada i tindrà valor contractual.

En cas de constatar-se un error en la pòlissa, el Prenedor i/o Assegurat disposa d’un termini d’un mes (a contar des del lliurament de la mateixa), per a exigir a AXA Winterthur Salut que resolgui la divergència existent. Transcorregut aquest termini sense efectuar la reclamació la pòlissa es considerarà totalment vàlida.

L’assegurança i les seves modificacions té efecte una vegada signada la pòlissa o suplement i satisfeta pel prenedor la cosina corresponent. Excepte pacte en contrari, si aquesta primera cosina no ha estat satisfeta, AXA Winterthur Salut no tindrà cap obligació. No obstant això, durant el termini de quinze dies a contar des de la data d’emissió de la pòlissa o del document de cobertura provisional, el Prenedor té dret a sol·licitar per escrit l’anul·lació sense efecte de la mateixa i, per tant, a la devolució de la cosina pagada fins a la data d’expedició de la comunicació. AXA Winterthur Salut deduirà de tal import la cosina corresponent a la cobertura de risc atorgada.

En cas de demora en el compliment de qualsevol dels requisits citats, les obligacions de AXA Winterthur Salut començaran a les vint-i-quatre hores del dia que haguessin estat complerts.

Les normes per a la prestació dels serveis concertats seran les següents:

S’efectuaran només quan, per motius que depenguin exclusivament de la malaltia que afligeixi a l’Assegurat i prèvia valoració del servei d’urgències de AXA Winterthur Salut, aquest no pugui traslladar-se al consultori del facultatiu o Ajudant Tècnic Sanitari-A.T.S.. AXA Winterthur Salut només prestarà l’assistència a domicili quan tingui aquests serveis concertats en la població que correspon a l’adreça dels Assegurats que s’indica en les Condicions Particulars. Qualsevol canvi de domicili dels Assegurats haurà de ser-li notificat per carta certificada o en les seves oficines, amb una antelació mínima de 8 dies al requeriment del servei. Quan en la població de residència dels Assegurats no existeixin serveis d’urgència domiciliària concertats per AXA Winterthur Salut, aquesta assistència estarà subjecta al disposat en la garantia de reemborsament de despeses.

2. Metges especialistes.

Assessoraran als metges generals en aquells casos que es requereixi un tractament especial a seguir, fent-se càrrec per complet de l’assistència del malalt si el cas, per la tècnica especialitzada del tractament, correspongués a la competència de l’especialista.

3. Accés als serveis concertats.

Els serveis concertats són de lliure accés, excepte aquells que s’especifiquin en el Quadre Mèdic i/o Condicions Generals com d’utilització mitjançant autorització prèvia, que AXA Winterthur Salut concedirà quan sigui requerida per escrit per un facultatiu i l’Assegurat tingui dret al servei sol·licitat. L’Assegurat haurà de facilitar a AXA Winterthur Salut tota la informació mèdica necessària per a la valoració del cas i per a la tramitació de l’autorització prèvia, quan aquesta sigui necessària.

4. Hospitalització o prestació d’un servei assistencial en centres concertats.

L’ingrés en un centre hospitalari concertat haurà de ser ordenat per escrit per un metge i l’Assegurat haurà d’obtenir l’autorització de AXA Winterthur Salut abans que l’ingrés es porti a terme. Aquesta autorització vincularà econòmicament a AXA Winterthur Salut. Si l’ingrés hospitalari és de caràcter urgent, l’Assegurat haurà d’obtenir l’autorització de AXA Winterthur Salut dintre de les 72 hores següents al seu ingrés. En aquest últim supòsit, si el metge que ordena l’ingrés forma part del Quadre Mèdic o de l’Hospital concertat per AXA Winterthur Salut, aquesta quedarà vinculada econòmicament fins al moment que manifesti les seves objeccions a l’ordre del metge, en cas d’entendre que la pòlissa contractada no cobreix l’acte o l’hospitalització. Quan la sol·licitud de l’autorització de l’ingrés es faci amb posterioritat a les 72 hores d’haver-se produït el mateix, AXA Winterthur Salut no es farà càrrec del cost de l’assistència, tret que l’Assegurat tingui dret a la mateixa per haver-la contractat en les Condicions Particulars. Si el Centre Hospitalari així ho sol·licita, l’Assegurat haurà de comprometre’s a assumir les despeses derivades de la seva assistència, en el supòsit que AXA Winterthur Salut no la cobreixi. En qualsevol cas, AXA Winterthur Salut podrà designar un facultatiu que presenciï la intervenció o visiti a l’Assegurat durant l’hospitalització.

5. AXA Winterthur Salut no es fa responsable:

• Dels honoraris de facultatius o serveis aliens a la mateixa, excepte per als serveis de reemborsament de despeses cobertes en les Condicions Particulars i fins als límits que es fixin per als mateixos.
• Del cost dels serveis concertats prestats o realitzats sense la seva autorització prèvia, quan aquesta sigui necessària o preceptiva.
• Dels honoraris dels facultatius o dels serveis pertanyents al seu Quadre Mèdic concertat, pagats directament per l’Assegurat.

6. Targeta d’Assegurat.

AL requerir els serveis concertats, l’Assegurat haurà d’exhibir sempre la seva Targeta individual que li acrediti com a tal, que estarà activada si es troba al corrent de pagament, i lliurar l’autorització concedida per AXA Winterthur Salut per a aquells serveis que la mateixa fos necessària. La targeta és d’ús personal i intransferible pel que podrà demanar-se qualsevol document acreditatiu de la identitat del seu titular. El seu ús està supeditat a les condicions generals i particulars de l’assegurança.

7. Comunicació del sinistre.

A l’efecte d’aquestAssegurança, s’entén comunicat el sinistre quan l’Assegurat sol·liciti el servei.