Els serveis concertats per AXA Winterthur Salut seran prestats pels facultatius i centres que figuren en els Quadres Mèdics Provincials de la mateixa. L’Assegurat podrà accedir, segons l’indicat en els punts següents, als serveis concertats en la seva província o en altres províncies distintes a la de la seva residència habitual, excepte per als serveis domiciliaris, sent al seu càrrec tots les despeses del desplaçament.
Les normes per a la prestació dels serveis concertats seran les següents:
1. Visites d’urgència domiciliària (Medicina General, Pediatria i Puericultura i Servei d’Ajudant Tècnic Sanitari-A.T.S. o Diplomat Universitari en Infermeria-D.O.I.).
S’efectuaran només quan, per motius que depenguin exclusivament de la malaltia que afligeixi a l’Assegurat i prèvia valoració del servei d’urgències de AXA Winterthur Salut, aquest no pugui traslladar-se al consultori del facultatiu o Ajudant Tècnic Sanitari-A.T.S.. AXA Winterthur Salut només prestarà l’assistència a domicili quan tingui aquests serveis concertats en la població que correspon a l’adreça dels Assegurats que s’indica en les Condicions Particulars. Qualsevol canvi de domicili dels Assegurats haurà de ser-li notificat per carta certificada o en les seves oficines, amb una antelació mínima de 8 dies al requeriment del servei. Quan en la població de residència dels Assegurats no existeixin serveis d’urgència domiciliària concertats per AXA Winterthur Salut, aquesta assistència estarà subjecta al disposat en la garantia de reemborsament de despeses.
2. Metges especialistes.
Assessoraran als metges generals en aquells casos que es requereixi un tractament especial a seguir, fent-se càrrec per complet de l’assistència del malalt si el cas, per la tècnica especialitzada del tractament, correspongués a la competència de l’especialista.
3. Accés als serveis concertats.
Els serveis concertats són de lliure accés, excepte aquells que s’especifiquin en el Quadre Mèdic i/o Condicions Generals com d’utilització mitjançant autorització prèvia, que AXA Winterthur Salut concedirà quan sigui requerida per escrit per un facultatiu i l’Assegurat tingui dret al servei sol·licitat. L’Assegurat haurà de facilitar a AXA Winterthur Salut tota la informació mèdica necessària per a la valoració del cas i per a la tramitació de l’autorització prèvia, quan aquesta sigui necessària.
4. Hospitalització o prestació d’un servei assistencial en centres concertats.
L’ingrés en un centre hospitalari concertat haurà de ser ordenat per escrit per un metge i l’Assegurat haurà d’obtenir l’autorització de AXA Winterthur Salut abans que l’ingrés es porti a terme. Aquesta autorització vincularà econòmicament a AXA Winterthur Salut. Si l’ingrés hospitalari és de caràcter urgent, l’Assegurat haurà d’obtenir l’autorització de AXA Winterthur Salut dintre de les 72 hores següents al seu ingrés. En aquest últim supòsit, si el metge que ordena l’ingrés forma part del Quadre Mèdic o de l’Hospital concertat per AXA Winterthur Salut, aquesta quedarà vinculada econòmicament fins al moment que manifesti les seves objeccions a l’ordre del metge, en cas d’entendre que la pòlissa contractada no cobreix l’acte o l’hospitalització. Quan la sol·licitud de l’autorització de l’ingrés es faci amb posterioritat a les 72 hores d’haver-se produït el mateix, AXA Winterthur Salut no es farà càrrec del cost de l’assistència, tret que l’Assegurat tingui dret a la mateixa per haver-la contractat en les Condicions Particulars. Si el Centre Hospitalari així ho sol·licita, l’Assegurat haurà de comprometre’s a assumir les despeses derivades de la seva assistència, en el supòsit que AXA Winterthur Salut no la cobreixi. En qualsevol cas, AXA Winterthur Salut podrà designar un facultatiu que presenciï la intervenció o visiti a l’Assegurat durant l’hospitalització.
5. AXA Winterthur Salut no es fa responsable:
- Dels honoraris de facultatius o serveis aliens a la mateixa, excepte per als serveis de reemborsament de despeses cobertes en les Condicions Particulars i fins als límits que es fixin per als mateixos.
- Del cost dels serveis concertats prestats o realitzats sense la seva autorització prèvia, quan aquesta sigui necessària o preceptiva.
- Dels honoraris dels facultatius o dels serveis pertanyents al seu Quadre Mèdic concertat, pagats directament per l’Assegurat.
6. Targeta d’Assegurat.
AL requerir els serveis concertats, l’Assegurat haurà d’exhibir sempre la seva Targeta individual que li acrediti com a tal, que estarà activada si es troba al corrent de pagament, i lliurar l’autorització concedida per AXA Winterthur Salut per a aquells serveis que la mateixa fos necessària. La targeta és d’ús personal i intransferible pel que podrà demanar-se qualsevol document acreditatiu de la identitat del seu titular. El seu ús està supeditat a les condicions generals i particulars de l’assegurança.
7. Comunicació del sinistre.
A l’efecte d’aquestAssegurança, s’entén comunicat el sinistre quan l’Assegurat sol·liciti el servei.